La psicoterapia
Prima di affrontare il tema della psicoterapia dell'insonnia, occorre ricordare che questo disturbo in sé non è una patologia, bensì un sintomo.
L'insonnia è dunque la spia di un malessere più profondo, che può esprimersi anche con altri sintomi collaterali, a volte meno evidenti o comunque meno angoscianti per il soggetto, ma tuttavia illuminanti per il terapeuta.

La psicoterapia a orientamento analitico
La ricerca della radice profonda del disturbo è lo scopo della terapia, ed è anche la ragione per cui l'insonnia può migliorare facendo ricorso a forme di psicoterapia.
Particolarmente indicate sono le psicoterapie a orientamento analitico, che mirano a portare alla luce il malessere nascosto sotto al sintomo dell'insonnia, per accompagnarlo alla sua risoluzione traducendolo in “forme espressive” migliori o differenti.
E’ il caso delle insonnie che nascondono uno stato depressivo più o meno profondo, di quelle che celano problemi di fragilità dell'io, che può risultare almeno in parte frammentato o carente, di quelle derivanti da una nevrosi di tipo ossessivo.

La psicoterapia di tipo sistemico
Quando l'insonnia coinvolge direttamente o indirettamente anche gli altri membri della famiglia, per esempio causando irritazione o stati d'ansia, è meglio ricorrere alle psicoterapie di tipo sistemico; l'insonnia infatti può essere il segnale di un disagio familiare, e diventare lo strumento attraverso il quale eventuali conflitti possono essere “spostati” e al contempo comunicati.

Le tecniche di rilassamento
Quando l'insonnia si presenta come sintomo principale e non come corredo di uno stato depressivo, con o senza componenti ansiose, può essere sufficiente intervenire con psicoterapie che utilizzano tecniche di rilassamento o di distensione immaginativa, capaci di indurre uno stato di coscienza “oniroide” che aiuta la persona ad accostarsi al sonno come a un'esperienza piacevole. Queste tecniche, da sole, migliorano sensibilmente il benessere psicofisico e sono rassicuranti, ma hanno un'efficacia limitata nel tempo. Infatti non eliminano le cause psicologiche celate che formano la base e la ragione del sintomo insonnia. Devono perciò essere utilizzate come efficace premessa a una psicoterapia; consentono infatti di raggiungere rapidamente un primo risultato, e accelerano l'emergenza di materiale dall'inconscio, abbreviando significativamente i tempi tecnici della terapia.

Le terapie comportamentali
Sotto il nome di “terapie comportamentali” vengono annoverate tutte le tecniche di rilassamento come il biofeedback, l’ipnosi, il training autogeno, più alcune pratiche che mirano ad “addestrare” la persona rendendola partecipe e responsabile della gestione del suo sonno, come il regime ristretto di sonno e la cromoterapia. Si fa ricorso a queste terapie quando l'insonnia si accompagna a un particolare stato di tensione emotiva al momento di coricarsi (insonnia condizionata).

II biofeedback
Il biofeedback è un metodo utilizzato per indurre nel paziente uno stato di rilassamento muscolare e insegnargli ad assumere il controllo della sua frequenza cardiaca e della respirazione, al fine di rimuovere le condizioni di eccitazione vegetativa che impediscono il sonno. La persona viene collegata a una macchina che misura in ogni istante i suoi parametri vitali: resistenza elettrica della pelle, battito cardiaco, pulsazioni, frequenza respiratoria, onde cerebrali. Attraverso la macchina, la persona è informata continuamente delle proprie reazioni fisiologiche e impara a controllare coscientemente lo stato di tensione e di rilassamento.
Il biofeedback si è rivelato efficace in alcuni casi di insonnia condizionata.
Presenta però due inconvenienti: richiede la possibilità di avere un accesso regolare ai macchinari necessari, non sempre realizzabile; inoltre, essendo finalizzato al raggiungimento di un controllo razionale delle emozioni, rinforza le strutture della coscienza vigile, e va quindi nella direzione opposta rispetto ai naturali meccanismi del sonno.

La desensibilizzazione sistematica
Dopo aver raggiunto il livello di rilassamento desiderato, con l’aiuto di varie tecniche di distensione, il paziente viene invitato ad immaginare una serie di situazioni che di solito gli impediscono di addormentarsi, in ordine crescente rispetto al livello d'ansia che producono. Rivivere le situazioni ansiogene in stato di rilassamento dovrebbe favorire un maggior distacco emotivo e disinnescare l'angoscia connessa alle situazioni immaginarie. La tecnica viene ripetuta finché la persona non impara a controllare l'ansia.
Il vantaggio di questa tecnica, rispetto al biofeedback, è che non richiede l'impiego di macchinari. Tuttavia la sua efficacia è piuttosto limitata; dipende dall'atteggiamento della persona che affronta il trattamento, in quanto entrano in gioco strutture psichiche diverse.

L'ipnosi
In molti casi, specie quando il disturbo è radicato, può essere utile ricorrere all'ipnosi. Rispetto alle normali tecniche di rilassamento, le tecniche ipnotiche offrono un vantaggio in più: quello di promuovere, oltre a una profonda distensione, anche un'efficace modificazione delle cattive abitudini che accompagnano spesso lo stato di insonnia persistente o cronica.
Questa tecnica richiede la presenza di un terapeuta. Nella trance ipnotica la persona si trova in uno stato di rilassamento profondo molto diverso dal sonno, in quanto la suscettibilità agli stimoli rimane elevata.
In sé, quindi, le tecniche ipnotiche non sono utilizzabili come “introduzione al sonno”, ma possono essere utili nell'ambito di una terapia, per liberare i pazienti dagli stati ansiosi immotivati che impediscono di dormire nei casi di insonnia psicofisiologica.

Il regime ristretto di sonno
E’ una terapia drastica che può essere definita “paradossale” perché ribalta il tipo d'approccio corrente al problema dell'insonnia. L'idea di applicare il concetto di “dieta” ai disturbi del sonno nasce dall'osservazione di un dato di fatto: gli insonni trascorrono a letto molto più tempo di quello che spendono nel dormire.
Partendo da questo assioma, gli ipnologi decisero di spezzare il collegamento distorto tra il periodo di attesa del sonno e il sonno stesso che sta alla base dell'insonnia, concedendo ai pazienti di passare a letto solo le ore strettamente impiegate a dormire.
A questo scopo il paziente deve, per 2 settimane, compilare giornalmente un questionario per stabilire quante ore passa mediamente nel sonno. Una volta individuato il tempo medio, si concorda l'ora del risveglio in base alle esigenze personali; poi, a ritroso, si calcola l'ora dell'addormentamento, in modo che il tempo passato a letto coincida con il tempo medio di sonno abituale. Per 8 settimane, ogni mattina la persona deve riferire al terapeuta tutto ciò che è accaduto durante la notte. Quando il paziente ha dormito per almeno il 95% del tempo prestabilito per 5 giorni consecutivi, si anticipa di un quarto d'ora il momento di coricarsi, e così via, fino a raggiungere un periodo medio di 8 ore. Per tutta la durata del trattamento, il paziente non dovrà abbandonarsi a sonnellini diurni né rimanere sdraiato, a letto o su un divano.
(Questo trattamento è efficace perché la privazione iniziale consolida il sonno, anche a causa della fatica diurna, e attenua l’ipervigilanza cronica. Eliminando i “tempi morti” passati a letto, si eliminano anche gli eventuali condizionamenti negativi e la cattiva abitudine di cambiare di continuo lunghezza e distribuzione del sonno.

Il training autogeno
II training autogeno è una tecnica autoipnotica elaborata per ottenere uno stato di rilassamento muscolare accompagnato da una particolare distensione psichica. Con la pratica, il paziente dovrebbe raggiungere la capacità di “somatizzare” completamente il proprio pensiero, concentrandolo su una determinata funzione motoria o biologica, in modo da imparare a controllarla.
Come funziona
La tecnica si basa su una serie di esercizi di seguito elencati:
- Esperienza di pesantezza. Usando l'immaginazione, il paziente deve ottenere la sensazione di appesantimento e poi di rilassamento degli arti (cominciando dal braccio destro).
- Esperienza del calore. Concentrarsi sulla sensazione di calore nei vari distretti dei corpo causa un'effettiva vasodilatazione sanguigna locale, che produce un innalzamento della temperatura.
- Controllo del ritmo cardiaco. L'esercizio mira a raggiungere il controllo della frequenza delle pulsazioni.
- Controllo della respirazione. E’ ottenuto attraverso esercizi di respirazione guidata.
- Calore addominale. Dalla regione epigastrica all'altezza del plesso solare, una sensazione di calore si irradia a tutto il corpo.
- Freschezza del capo. Si raggiunge tramite la sua rappresentazione mentale con la formula «La mia mente è fresca».
- Con l'ultimo esercizio, il corpo è in stato di rilassamento totale, e la mente è pervasa da una sensazione diffusa di benessere.
Il training autogeno ha raggiunto la massima diffusione nell'ambito della psicologia comportamentista, come tecnica privilegiata per la risoluzione delle nevrosi d'ansia con insonnia e somatizzazione.

La fototerapia
La fototerapia è una tecnica che ha lo scopo di ripristinare il corretto funzionamento dei ritmi circadiani alterati da condizioni esterne. Le sue applicazioni principali sono quindi solitamente limitate alla sindrome da jet lag e ai disturbi del sonno che si manifestano nelle persone costrette a lavorare nei turni di notte.
Come funziona
La fototerapia si basa sul ruolo giocato dalla melatonina nei meccanismi del sonno. La melatonina è un ormone naturale, secreto nottetempo dall'ipofisi per informare il corpo che è giunto il momento di dormire. L"orologio biologico” dei ritmi circadiani, lavora in stretta relazione con i livelli di melatonina presenti nel sangue, che dipendono dall'irradiamento solare; minimi il mattino e nel corso della giornata, cominciano ad aumentare verso il tramonto, per raggiungere un picco nelle ore notturne e calare progressivamente verso l'alba.
Anche la luce artificiale influenza la secrezione di melatonina, in misura direttamente proporzionale all'intensità luminosa della fonte.
E’ quindi possibile variare artificialmente i livelli di melatonina, esponendosi a forti irradiazioni luminose durante le ore lavorative notturne. La persona viene poi invitata a proteggere gli occhi con occhiali dalle lenti molto scure durante le ore diurne, e a dormire in una stanza perfettamente buia.
In questo modo l"orologio biologico” interno viene ingannato e indotto a regolare il normale ciclo di veglia-sonno sui riferimenti artificiali imposti, in modo che il turnista non sia esposto al tormento dell'insonnia diurna e ai pericoli della sonnolenza durante le ore di lavoro.

Per i “gufi” e per le “allodole”
L'intensità dell'irradiazione deve essere valutata caso per caso, in relazione all'età della persona, alle sue caratteristiche fisiche e alla sua tipologia cronobiologica: un 'gufo' (soggetto evening) ha ritmi circadiani tendenzialmente più lunghi della media e più flessibili, e avrà quindi bisogno di un'irradiazione minore per ottenere il risultato; contrariamente alle 'allodole' (soggetto morning) che hanno ritmi più rigidi.
È importante anche valutare lo stato dell'apparato visivo, per evitare intensità luminose che possano danneggiarlo.
Il principio della fototerapia è simmetrico a quello della terapia a base di melatonina, in cui l'ormone viene assunto dall'esterno a ore prefissate.
Utile nella sindrome da jet lag, in alternativa alla somministrazione di melatonina, la fototerapia è stata utilizzata con successo anche nelle depressioni stagionali, che insorgono d'inverno a causa della scarsa irradiazione solare.

La cronoterapia
La cronoterapia è una tecnica ampiamente usata nelle cliniche del sonno nordamericane per curare le sindromi da fase posticipata del sonno.
Le persone che ne sono afflitte non riescono ad addormentarsi prima delle prime ore del mattino, e soffrono quindi di un imponente debito di sonno, che non è recuperabile nemmeno passando a letto la maggior parte dei fine settimana. Dato che coricarsi prima non è di alcuna efficacia perché il soggetto non riesce comunque ad addormentarsi, gli studiosi del sonno hanno provato a capovolgere il problema.
Come funziona
Il paziente viene invitato a posticipare di 3 ore ogni giorno il momento di coricarsi, partendo dall'orario in cui si corica abitualmente. Se, per esempio, si addormenta abitualmente alle 3 di notte, il primo giorno dovrà coricarsi alle 6 del mattino, il secondo alle 9 e così via, fino a raggiungere l'orario ideale.
Il principio si basa sull'evidenza che, posticipando l'ora di coricarsi, la persona crollerà addormentata non appena toccherà il letto, per poi dormire indisturbata le abituali 8 ore.
Naturalmente il giorno dopo avrà sonno più tardi del solito e potrà posticipare di altre 3 ore il momento di addormentarsi. Si può così riagganciare il ritmo sonno-veglia al normale ritmo buio-luce nel giro di una settimana, e i risultati rimangono stabili nel tempo.

Cronoterapia anche a casa propria
E’ possibile praticare la crenoterapia anche restando a casa propria. Basta liberarsi di tutti gli impegni, lavorativi e non, per l'intera settimana, e assicurarsi l'assoluta collaborazione dei familiari.
Prima di farlo, accertatevi però che la diagnosi sia corretta, ossia che il vostro disturbo sia realmente una sindrome da fase posticipata del sonno.
In caso contrario, la crenoterapia non otterrà altro risultato che farvi sprecare una settimana di tempo e sconvolgere i ritmi dell'intera famiglia.